Postulacion

CUIT

-

Año de inicio de actividad

Razón social/Persona física (nombre legal de la empresa)

Denominación (nombre de fantasía de la empresa)

Domicilio electrónico

Provincia

Localidad

Calle

Número

Piso

Depto

Nombre y apellido

DNI

Email

Celular

¿Sos prestador de IOMA?

Si No

¿Qué porcentaje representa IOMA en su facturación?

¿Sos prestador de otras obras sociales?

Si No

¿Cuál/es?

¿Sos proveedor del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires u otros organismos estatales?

Si No

¿Cuál/es?

Tipo de producto

Nacional Mercosur Importado

Tipo de prestador

Fabricante Importador Distribuidor

Obligatorio seleccionar al menos una zona de cobertura

Provincia

Localidad