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DATOS PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES

EXAMEN CLÍNICO DESCRIPTIVO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CORRECTOS, MANIFESTANDO EXPRESAMENTE NO HABER FALSEADO NI OMITIDO DATO ALGUNO QUE DEBA CONTENER, SIENDO FIEL EXPRESIÓN DE LA VERDAD. Conste que por la presente quedo noticado/a que la falsedad de los datos expresados en la presente Declaración Jurada producirá la revocación del otorgamiento de la aliación del/la suscripto/o y del grupo familiar conforme a la ley 6982 texto ordenado 1987 y su decreto reglamentario.

Fecha: 29/04/2025