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DATOS PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
ENF.CARDIOVASCULARES-SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA DIGESTIVO
ENDÓCRINO-METABÓLICO
SISTEMA NEFROURINARIO
SNC-PERIFÉRICO
OTROS
PSIQUIATRÍA
INFECCIOSAS
OTORRINOLARINGOLÓGICAS
ONCOLÓGICOS
OFTALMOLÓGICOS
OSTEOARTICULAR
HEMATOLÓGICOS
GINECOLÓGICOS
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
INTERNACIONES
MEDICAMENTOS
HABITOS
EXAMEN CLÍNICO DESCRIPTIVO
EXAMEN GINECOLÓGICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANÁLISIS DE LABORATORIO
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON CORRECTOS, MANIFESTANDO EXPRESAMENTE NO HABER FALSEADO NI OMITIDO DATO ALGUNO QUE DEBA CONTENER, SIENDO FIEL EXPRESIÓN DE LA VERDAD. Conste que por la presente quedo noticado/a que la falsedad de los datos expresados en la presente Declaración Jurada producirá la revocación del otorgamiento de la aliación del/la suscripto/o y del grupo familiar conforme a la ley 6982 texto ordenado 1987 y su decreto reglamentario.
Validando